Apopleksirehabilitering i Lemvig (forkortet)
Læring og træning med tidlig inddragelse af hjem og kommune
Birgitte Langberg Thofte, uddannelsesansvarlig, og Teresa Bjorholm, ledende terapeut, neurorehabiliterings-afsnit N3, Regionshospitalet Lemvig.
Neurorehabiliteringsafsnit N3, Regionshospitalet Lemvig, åbnede i januar 2005 som et tilbud om intensiv genoptræning til apopleksiramte. Som fagfolk beskriver vi genoptræning som en omfattende rehabiliteringsproces1, der omfatter læring gennem alle daglige gøremål. Apopleksiramte og deres pårørende beskriver deres forventninger til opholdet her som aktiviteter og træning, og tænker oftest på fysisk træning. På N3 fokuserer vi på, at alt er træning og læring. Der er læring i at vaske hænder, at gå i byen, at lave mad etc. Al aktivitet er træning, enten almen, specifik eller selvtræning. Specifik træning er individuel og monofaglig læring. Almen træning kan være individuel eller på hold. Selvtræning støttes af personale, men ansvaret ligger hos den indlagte.
Et rehabiliteringsforløb omfatter et indlæggelsesforløb inkl. weekendophold, hjemmetræning mm. For at aktiviteterne skal opleves som meningsfulde og målrettede, arrangeres der hjemmebesøg i løbet af opholdets første uge, evt. efterfulgt af hjemmetræning. Den enkeltes behov afgør, hvilket personale der skal deltage.
Det virker opmuntrende og motiverende for den enkelte og hans familie at være i de vante rammer. For personalet er det en mulighed for at se ind i den ramtes livsverden og fysiske rammer, og lade denne viden indgå aktivt i den læring og træning, der foregår på N3. Hjemmetræning og ophold i hjemmet i weekender er væsentlig i forhold til træning af kognitive hjernefunktioner. Det kan give en vis selvindsigt og mulighed for at fastholde sin sociale rolle. Og her bliver det synligt, om den intensive træning er lykkedes.
Allerede ved første hjemmebesøg er der kontakt til de kommunale samarbejdspartnere for at indlede det, der bliver til et tæt samarbejdsforløb omkring rehabilitering. Hjemmeplejen møder familien, der får brug for en indsats fremover, så den kan vurdere behovet for den fremtidige indsats.
Den tidlige involvering af kommunen gør, at alle arbejder ud fra den samme plan imod opfyldelse af patientens mål. De nye regler for genoptræningsplaner præciserer graden og typen af støttebehov efter udskrivelsen. Den enkelte oplyses om de muligheder, der er, for at disse behov kan tilgodeses.
Med andre ord – afdelingen indretter sig på patientens virkelighed, og ikke omvendt. En evalueringsrapport fra 2006 viser, at de samlede resultater af rehabiliteringen er helt på linie med de bedste nationale og internationale standarder.2
Teams, miniteams og teamkonference
På N3 er plejepersonale og terapeuter organiseret i tre tværfaglige teams. Ved at samle hele rehabiliteringsforløbet for apopleksiramte hos tværfaglige teams, er antallet af indlæggelsesdage blevet væsentligt færre3.
Hver patient tildeles ved indlæggelsen et miniteam, bestående af to plejepersonaler, ergo- og fysioterapeut samt læge4. Herfra vælges en kontaktperson med særligt koordineringsansvar. En ugeplan aftales, når patienten er klar. Den afspejler forventninger og mål, og aftales mellem patienten og miniteamet. Mål justeres herefter ugentligt. At miniteamet er sammen omkring den enkelte, når der er brug for det, giver den mest intensive træning fra starten. Det samlede team af alle relevante faggrupper (læge, neuropsykolog, logopæd, diætist, socialrådgiver) drøfter fællesindsatsen ved teamkonferencen efter behov.
En fælles rehabiliteringskultur
Organisering af plejepersonale og terapeuter i tre tværfaglige teams betyder, at de monofaglige kulturer opbrydes til fordel for opbygning af en fælles rehabiliteringskultur. Alle faggrupper er omkring patienterne hele ugen, aftener og weekender med, så der hele tiden prioriteres i forhold til patientens behov. Den faglige ekspertise videregives løbende i teamet og fastholdes i en fælles journal. Patientens behov er afgørende for, hvilke monofaglige indsatser der ydes.
Miniteamet er omkring patienten indtil morgenmaden er indtaget. Det forekommer naturligt nu, men har været genstand for mange overvejelser. Alle har ansvaret for patienter, der har behov for hjælp i dette tidsrum. Det er et forhold, der stiller store krav til de forskellige faggruppers organisering.
Fælles kontor og kommunikationsredskaber giver den korteste kommunikationsvej og dyb forståelse for hinandens kerneydelser. Der er tilknyttet faglige ressourcepersoner i perioder, som superviserer monofagligt. Fokus er, at patienten hurtigt får den rette hjælp. I de tre teams evalueres udvalgte patientforløb efter fælles retningslinjer, hvor teamet drøfter den samlede indsats. Sådanne evalueringer fremlægges ved personalemøder til fælles læring.
Det unikke ved N3 er, at der skabes tværfaglige samarbejdsformer, som ikke er kendt på forhånd. Refleksion prioriteres ved en halv times ugentlig time-out i teamet. En drøftelse hvor teamet suverænt bestemmer dagsordenen (samarbejde, svære forløb, arbejdsgange, frustrationer ...)
Afsnittet har en tværfaglig ledelse, dvs. en afdelingssygeplejerske og en ledende fysioterapeut – der leder afsnittet i fællesskab. Begge ledere støtter op om og opmuntrer de tværfaglige teams på lige fod, f.eks. ved vanskelige patientforløb, og i det hele taget når medarbejderne har brug for det. Men udviklingen i selvstyrende teams kræver netop, at der gives plads til forskelligartede løsningsmodeller i de tre teams. Neuropsykologen, der er fast knyttet til afsnittet, har også en rolle i udviklingen i teams. Lederne bruger hinanden til at skabe udvikling i en nødvendig, men ikke nødvendigvis nem proces, og de møder nye udfordringer hele tiden.
Kvalitet
N3 er med sine godt to år en ny organisation. Vi følger retningslinjerne i Sundhedsstyrelsens referenceprogram(5) og standarder udarbejdes ud fra Den danske Kvalitetsmodel6. Patienterne registreres i NIP (Det Nationale Indikatorprojekt om apopleksi)(7). Alle akut indlagte apopleksipatienter scores med Scandinavian Stroke Scale og med FIM8. FIM måles igen efter en måned og ved udskrivelse. De foreløbige resultater viser, at over halvdelen af patienterne var selvhjulpne ved udskrivelsen både i 2005 og 2006.
Pårørende
Efter ca. en uge indbyder patientens kontaktpersoner til et møde med patient, pårørende og evt. visitator fra hjemkommunen. Her støttes og bakkes op om alle fremskridt, idet personalet balancerer mellem optimisme og realistiske oplysninger. Patient-pårørendesamtaler foregår efter behov og gerne i patientens hjem. Tre små lejligheder står til rådighed for de pårørende, og måltider kan købes i et a la carte køkken. At familien er sammen på hospitalet eller i hjemmet, giver den gode muligheder for at lære og forstå den situation, den ramte befinder sig i. Når de pårørende deltager i og overværer forskellige træningsaktiviteter, får de indsigt i de forskellige problemområder, og der opstår naturligt mange spørgsmål til personalet. Især ved de mere skjulte skader, hvor den ramte kan nære urealistiske håb om bedring, kan information og undervisning give konkrete forslag til handling. n
Læs mere her
1 Hvidbog om Rehabiliteringsbegrebet, Rehabilitering i Danmark, MarselisborgCentret, 2004.
2 Evalueringsrapport 2005, Neurorehabiliteringsafsnit N3, Neurologisk Afd., Lemvig sygehus, maj 2006. NIP 2006, Neurologisk afdeling N1
3 Erfaringer fra N1 har vist fald i gnst. indlæggelsesperiode fra 34 dage til 28 dage. ”Patientfrekvens”, Ringkjøbing Amt. Erfaringerne bekræftes på N3 hvor indlæggelsestid er 23-26 dage. ”Evalueringsrapport N3”, 2005
4 Den tilknyttede læge kommer to gange ugentligt.
5 Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi, Sundhedsstyrelsen, 2005.
7 Nationalt projekt, oprettet med det formål at fremskaffe korrekte data vedr. faglig kvalitet, sikre faglig analyse og fortolkning af disse data. Otte sygdomsområder er inkluderet, herunder apopleksi.
Se www.nip.dk
8 Functional Independence Measure. FIM er et måleinstrument udviklet ud fra Barthel Indeks. Formålet er at afdække, hvor megen hjælp patienten har brug for til at udføre forskellige aktiviteter. Testen vurderer således plejetyngde eller plejebehov. Data registreres i database, fælles retningslinjer drøftes i Vestdansk erfaringsgruppe indenfor neurorehabilitering.
Læs mere i den uforkotede artikel her