Apopleksirehabilitering i Lemvig (uforkortet)
Birgitte Langberg Thofte, uddannelsesansvarlig,
Teresa Bjorholm, ledende terapeut, neurorehabiliteringsafdeling N3, Regionshospital Lemvig.
Sammenhæng og kvalitet i rehabilitering efter apopleksi
Ringkøbing Amt vedtog i 2004 en forbedring af indsatsen overfor apopleksipatienter. En samarbejdsplan(1) der omfatter hele patientforløbet fra det akutte stadie, til rehabiliteringsfase i sygehus og i det kommunale regi. Som en konsekvens af disse tiltag iværksattes et samlet efteruddannelsesfor-løb for tværfagligt og tværvektorielt personale. Støttet af Sundhedsministeriet er projektet ”Sam-menhæng og kvalitet i rehabilitering efter apopleksi” afviklet i perioden 1. august 2005 til 31. marts 2007. Resultater fra projektet indgår i det forsatte udviklingsarbejde(2).
Patienter med apopleksi indlægges akut på Neurologisk Afdeling, N1, ved Regionshospitalet i Holstebro eller på Medicinsk Afdeling, B4, ved Regionshospitalet i Herning. Med tilladelse fra Sund-hedsstyrelsen startede N1 i oktober 2006 trombolysebehandling i centersatellitsamarbejde med Re-gionshospital Århus. De to afdelinger dækker tilsammen befolkningen i Region Midtjylland med trombolysebehandling ved blodprop i hjernen. I lyset af dette nye behandlingstilbud, modtages alle akutte apopleksipatienter fra august i år udelukkende på N1 i Holstebro.
Siden 1. januar 2005 har Neurologisk afdeling etableret et specialiseret rehabiliteringsafsnit, N3, på Lemvig Sygehus, der modtager patienter fra hele Ringkøbing Amt. Dette retter sig mod apopleksi-ramte, der har en middelsvær til svær hjerneskade med et stort optræningspotentiale.
Afsnit N3 på Regionshospitalet i Lemvig er et moderne rehabiliteringsafsnit for apopleksipatienter.
Efter en omfattende ombygning blev afsnittet, med en kapacitet på 18-20 pladser, indviet i septem-ber 2006. Fra august 2007 udvides kapaciteten med 10-12 pladser, til rehabiliteringsophold for pati-enter med sværere skader, som skønnes at kunne profitere af en intensiv træningsindsats.
Det brede rehabiliteringsbegreb
Apopleksiramte med træningspotentiale til at komme tilbage til eget hjem(4) , tilbydes et intensivt rehabiliteringsophold på N3. En indsats hvor al aktivitet indgår i træningen, og hvor tidlig inddragelse af hjemmet (og evt. kommune) er med til at give retning for den tidsafgrænsede og målrettede genoptræning.
N3 følger det brede rehabiliteringsbegreb som defineret i Hvidbogen fra Marselisborgscentret(5). Dvs. at rehabilitering baseres på den apopleksiramtes hele livssituation og beslutninger. At det er en samarbejdsproces, der består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats, for at den apopleksiramte kan opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv. Samarbejdsprocessen mellem den ramte, pårørende og fagpersoner har retning og tidshorisont.
Læring med tidlig inddragelse af hjem og kommune
At alle daglige gøremål er genoptræning, er ikke indlysende for alle apopleksiramte og deres pårø-rende, når de kommer til N3. De beskriver deres forventninger til opholdet som aktiviteter og træ-ning. Vi fokuserer på, at der er læring i at vaske hænder, at hælde medicin op, at lave mad, at cykle rundt om søen ... Gentagelser, variation og målrettethed. Al aktivitet er træning, almen, specifik el-ler selvtræning. Specifik træning er individuel og monofaglig. Almen træning kan være individuel eller på hold. Selvtræning støttes af personale, men ansvaret ligger hos den indlagte.
Rehabiliteringsforløbet omfatter hele indlæggelsesforløbet inkl. weekendophold, hjemmetræning mm. For at aktiviteter opleves som meningsfulde, arrangeres hjemmebesøg i løbet af opholdets før-ste uge, evt. efterfulgt af hjemmetræning. Den enkeltes behov afgør, hvilket personale der deltager.
Det virker opmuntrende og motiverende for den enkelte og hans familie at være i vante rammer. For personalet er det en mulighed, for at se ind den ramtes livsverden og fysiske rammer, og lade den viden indgå aktivt, i den læring og træning der foregår på N3. Hjemmetræning og ophold i hjemmet i weekends er vigtigt i forhold til de kognitive områder. Det kan give en vis selvindsigt og mulighed for at fastholde sin sociale rolle. Og det bliver synligt, om den intensive træning lykkes.
Allerede ved første hjemmebesøg er der kontakt til de kommunale samarbejdsparter, for at indlede det, der bliver til et tæt samarbejde om rehabiliteringsforløbet. Hjemmeplejen møder familien, der får brug for en indsats fremover, for at vurdere den fremtidige indsats.
Den tidlige involvering af kommuner gør, at alle arbejder med samme plan, mod opfyldelse af patientens mål. De nye regler for genoptræningsplaner præciserer graden og type af støttebehov efter udskrivelsen. Den enkelte oplyses om de muligheder der er, for at det kan tilgodeses.
Med andre ord - afdelingen indretter sig på patientens virkelighed, og ikke omvendt.
Teams, miniteams og teamkonference
På N3 er plejepersonale og terapeuter organiseret i tre tværfaglige teams. Ved at samle hele rehabiliteringsforløbet for apopleksiramte hos et tværfagligt team, er antallet af indlæggelsesdage blevet væsentligt mindre (5). Intentionen er at nedbringe indlæggelsesperioden yderligere, ved at sætte fokus på den behandling der kan foregå i hjemmet hos den enkelte. Herunder tidlig kontakt til kommunale apopleksiteams.
Kontaktpersonordningen omfatter en kontaktperson fra hver faggruppe, et såkaldt miniteam (6) . Hver person modtages ved indlæggelsen af sit miniteam. En ugeplan afspejler forventninger og mål som aftales mellem den enkelte og miniteamet. Den aftales herefter ugentligt. At miniteamet er sammen omkring den enkelte, når der er brug for det, giver den mest intensive træning fra starten.
Det samlede team af alle relevante faggrupper (læge, neuropsykolog, logopæd, diætist, socialrådgi-ver) drøfter fællesindsatsen ved teamkonference efter behov.
SKS-koder eller klokker – at skabe en fælles rehabiliteringskultur
Organisering af plejepersonale og terapeuter i tre tværfaglige teams betyder, at de monofaglige kul-turer opbrydes til fordel for opbygning af en fælles rehabiliteringskultur. Alle faggrupper er om-kring patienterne hele ugen, og ingen har servicefunktion i forhold til hinanden. Patientens behov er afgørende for, hvilke monofaglige indsatser der ydes.
Patienterne er sammen med personalet indtil morgenmaden er indtaget. Det forekommer naturligt nu, men det har været omkring plenum flere gange. ”Hvem tager klokkerne?” og ”Hvem hjælper Emil ud fra toilettet?” – kan man lave SKS-koder når klokkerne ringer?
Fælles kontor og kommunikationsredskaber giver den korteste kommunikationsvej, og dyb forståel-se af hinandens kernekompetencer. Det betyder, at den enkelte hurtigere får den rette hjælp. Unikt ved N3 er, at der skabes tværfaglige samarbejdsformer, som ikke var kendt på forhånd.
Støttet og opmuntret af den tværfaglige ledelse, der bygger på monofaglighed, men som prioriterer mangfoldighed. Som er til rådighed, når medarbejdere kommer med problemstillinger, og går ind, hvor det er svært for teamet. Ledere som bruger hinanden for at skabe udvikling, i en nødvendig men ikke nødvendigvis nem proces, og med nye udfordringer hele tiden.
Læring og refleksion
N3 er med sine to år en ny organisation, der følger og følges af det nationale og regionale kvalitets-arbejde. I de tre teams evalueres udvalgte patientforløb efter fælles retningslinjer, hvor hele teamet drøfter den samlede indsats. Evalueringerne fremlægges ved personalemøder til fælles læring. Re-fleksion prioriteres ved ugentlig time-out i teams og monofaglig læringstid.
NIP, LUP og lokale audits, betyder, at resultaterne kan følges tæt. FIM måles ved indlæggelse, efter en uge, en måned og ved udskrivelse. Medianværdien viser, at over halvdelen af patienterne er selvhjulpne ved udskrivelsen både i 2005 og 2006. Evalueringsrapport fra 2006 viser, at de samlede resultater af rehabiliteringen er helt på linie med bedste nationale og internationale standarder(7).
Pårørende
Efter ca. en uge indbyder patientens kontaktpersoner til møde med patient, pårørende og evt. visita-tor fra hjemkommunen. I en balance mellem optimisme og realistiske oplysninger, støttes og bak-kes op om alle fremskridt. Patient-pårørendesamtaler foregår efter behov, og gerne i patientens hjem. 3 små lejligheder kan frit benyttes af pårørende. Måltider købes i a la carte køkken. At famili-en er sammen, på hospitalet eller i hjemmet, giver gode muligheder for at lære og forstå, hvilken situation den ramte befinder sig i. Ved at deltage i og overvære forskellige træningsaktiviteter, får pårørende indsigt i de forskellige problemområder, og der opstår naturligt mange spørgsmål til per-sonalet. Især ved mere skjulte skader, hvor en pårørende kan nære urealistiske håb om bedring, kan information og undervisning give konkrete forslag til handling.
Efteruddannelsesafsnit
I forbindelse med N3 er oprettet et efteruddannelsesafsnit for apopleksibehandling og – rehabilite-ringsforløbet. Det skal medvirke til at de tværfaglige basiskompetencer og monofaglige special-kompetencer hele tiden opdateres, og ny viden og erfaring formidles og implementeres.
Kurser og temadage arrangeres på tværs af sektorerne og fagene.
Tværfaglige og tværsektorielle kurser formidler viden om de fastsatte rammer og behandlingstilbud. I alt har mere end 100 personer gennemgået et 12 dages kursus der, ud over orientering i begreber og rammer, har omfattet behandling, neuropædagogik, mobiliserings- og aktivitetsstrategier, kom-munikation, skjulte handikaps, sociale følger af en hjerneskade og aktiviteter med indlagte. Det har været med til at nedbryde forestillingen om ’de andre’ – som modspillere, og har tværtimod opbyg-get et netværk, der fremmer sammenhæng i forløbet for den apopleksiramte.
Desuden giver faglige ressourcepersoner i perioder supervision i situationen, og der er et højt aktivi-tetsniveau for at holde sig a jour med nyeste viden. Senest er der indledt forsøg med kinesiotape og styrketræning.
Noter
1) Rammer og værdier for apopleksibehandlingen i Ringkøbing amt, nov. 2004.
2) Rapport udgives maj 2007.
3) Afgøres af et tværfagligt team ud fra SSS, NIP, FIM, evt. neuropsykologisk test, logopæd, og kategoriseringssystemet (A-F).
4) S. 16: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet – Rehabilitering i Danmark, Marselisborgscentret, 2004
5) Tidligere erfaringer fra N1 har vist et fald i den gennemsnitlige indlæggelsesperiode fra 34 dage til 24-26 dage. (Med store indivi-duelle variationer). På N3 bekræftes erfaringerne.
6) Den tilknyttede læge kommer to gange ugentligt.
7) Evalueringsrapport 2005, Neurorehabiliteringsafsnit N3, Neurologisk Afd., Lemvig sygehus, maj 2006.
NIP 2006, Neurologisk afdeling N1