Forside Publikationer Fokus 2000 Nr. 3 Landskursus om hjerneskaderehabilitering Landskursus om hjerneskaderehabilitering (uforkortet))  

Print Tip en ven

Landskursus om hjerneskaderehabilitering i FS15 – Faglig Sammenslutning af Neurosygeplejersker.

 

Faglig sammenslutning af Neurosygeplejersker afholdt landskursus om hjerneskaderehabilitering d. 20-22.marts i dejlige omgivelser på Hotel fåborg Fjord.

Første kursusdag blev indledt med en fælles introduktionsforelæsning på 2 timer v. Sygeplejerske Peter Nydahl, Tyskland. Herefter blev deltagerne opdelt i 3 grupper og deltog i de følgende dage i tre forskellige work shops:

1.Basal stimulation ved sygeplejerske Peter Nydahl fra Tyskland

2.Affolter behandlingskoncept ved afdelingssygeplejerske Ingrid Hellemann fra Hammel Neurocenter

3.Faciooraltraktterapi ved ergoterapeut Anette Kjærsgaard fra Lunden i Vejle eller Jim Jensen fra genoptræningscenteret i Dianalund.

 

Første dag startede med introduktionsforelæsningen om Basal stimulation ved sygeplejerske Peter Nydal. Ved præsentationen havde jeg både lidt negative og fordomsfulde tanker. Jeg så en yngre mand og min første tanke var: er dette en erfaren sygeplejerske ? Han virkede lidt genert med sin kæreste ved sin side: ville han kunne fange og inspirerende sine tilhørere som var 30 - 40 erfarne neurologiske sygeplejersker ? Og hvad med sproget ? Han var tysk, men ville forsøge med engelsk - mon det ville være til at forstå ? Til disse spørgsmål er der for mit vedkommende kun et svar - JA - og mere til. Peter Nysted var en enestående formidler af sit stof og mit udbytte var stort. Efter blot en dag var jeg så motiveret og inspireret til mit videre arbejde med rehabilitering af hjerneskadede.

Peter Nydahl er sygeplejerske og arbejder på et intensiv afsnit i Kiel i Tyskland. 50 % af sin arbejdstid deltager han i klinikken og 50 % vejleder eller underviser han andre sygeplejersker i basal stimulation.

For at have en forståelse for, hvordan basal stimulation føles for patienten, opfordrer Peter Nydahl sygeplejerskerne til kontinuerligt selv at prøve, hvordan det føles på egen krop. Workshoppen var derfor hele tiden en kombination af teori og selverfaringsøvelser.

Baggrunden for basal stimulation er beskrevet i 70´erne af professor A. Fröhlich, især i forhold til mentalt og psykisk retarderede børn.

Med basal stimulation tilbydes patienten behagelig, klart modtagelig information ( stimulation ) om dem selv eller deres omgivelser ved hjælp af familien og elementære ( basale ) forsøg.De patienter, som kan have gavn af basal stimulation er f.eks. bevidstløse eller patienter med kranietraumer, hemiplegi eller døende. Basal stimulation er ikke en teknik, men en individuel måde at forstå hinanden på. Basal stimulation betyder at sygeplejerske og patient følges på en måde, som er forståelig for dem begge.

 

Det er patienten som viser vej - sygeplejersken er blot ledsager:

Patienter, som ikke kan kommunikere med omgivelserne, fordi de ikke har øjenkontakt, ikke kan tale eller bevæge sig, kommunikerer på en anden måde, som personalet må lære at forstå.Peter Nydahl sammenligner den paretiske med personen som er blind. Den blinde kan gå, men ikke finde vej. Den paretiske kender vejen, men kan ikke gå. Kun hvis den blinde hjælper den paretiske fysisk og den paretiske viser vej kan begge nåmålet. Den paretiske er patienten, som ved hvor han vil hen, men ikke har mulighed for selv at nå dertil. Den blinde er sygeplejersken. Kun hvis den blinde forstår den paretiskes vejvisning og denne er klar til at lade sig lede, kan målet opnås.

 

Hvem er patienten:

Allerførst er det vigtigt at vide hvem patienten var før sygdommen, idet velkendte stimuli i følge professor Frölich giver optimale muligheder. Det er derfor essentielt med god kontakt til patientens nærmeste pårørende.

Når patientens tidligere ønsker og forhistorie er beskrevet, besluttes det hvilke plejetiltag, der kan benyttes. Udfra denne viden planlægges f.eks. lejring. Peter viste billeder af en patient, som plejede at ligge i en himmelseng, og som nu havde fåetkonstrueret en himmelseng ved hjælp af dropstativer og lagner.

 

Kommunikation:

Det kan opfattes meget problematisk at kommunikere med en comatøs patient, men dette er ikke sværere end at kommunikere med et spædbarn, som heller ikke har kontrol over sine bevægelser, øjne eller kan tale. Her føler man sig ikke nær så meget på bar bund, men man kommunikerer med spædbarnet udfra en fælles forståelse og tilgang til barnet.

Denne forståelse kan overføres til den comatøse patient. Man må derfor observerer alt hvad man ser:

Vegative kropstegn: åndedræt, puls, sved, tårer, hudens temperatur.

Spændingstegn: kroppen som helhed, arme, ben, skuldre, ansigt, mave.

Øjnene; blanke, skinnende, fjerne, øjenbevægelser, synsretning, øjenkontakt

Bevægelser: hjælpeløse, stereotype, søgende, bange

Tegn og gestikulation: tegn på enighed/uenighed, behov for nærhed, hvile eller søvn

Sprog: ord, syntaks, hastighed, rytme, tonefald, melodi, stemmeføring.

Herefter må man kommunikere med patienten udfra det sete, så det bliver forståeligt for patienten.

 

Fysisk kontakt er en vigtig form for kommunikation. Patienten føler nærhed eller fjernhed ved kontakt med en anden persons hud og varme, eller ved at mærke forskellig materiel kontakt ( underlag, tøj, håndklæde etc.) Peter Nydahl har hele tiden i sin pleje en meget tæt kropskontakt med patienten, for at patienten skal føle sig tryg og mærke sin egen afgrænsning i forhold til rummet. Det er vigtigt, at sygeplejersken selv ved, hvordan den fysiske kontakt føles for patienten. I workshoppen prøvede vi derfor at røre hinanden med fingerspidsen modsat den flade håndflade. Med lukkede øjne synes jeg, at fingerspidserne føltes som en udefinerlig hård genstand, hvorimod jeg straks kunne tolke håndfladen som en varm menneskelig kontakt, som ikke var forvirrende for min begrebsverden.

Følelsen af kroppens begrænsning er størst ved hårdt underlag. Det kan føles som om, der ingen begrænsning er mellem krop og underlag. Dette erfarede vi selv ved at sidde lidt på vores hænder og efteret stykke tid svare på hvor mange fingre vi følte - ingen - var svaret.

Den meget nære kropskontakt kan efter min mening virke grænseoverskridende, hvilket Peter Nydahl dog ikke så som et problem, men som jeg mener, må kombineres med megen information, så forståelse opnås og evt. mistolkninger undgås.

 

Initial kontakt:

Herved forstås en slags rituel kontakt med patienten, som giver patienten følelsen af sikkerhed og orientering om, hvad der skal ske. Man kommunikerer med patienten, først verbalt, idet man først tiltaler patienten ved navn, herefter fysisk ved at røre ved et udvalgt sted f.eks. skulderen på den ikke afficerede side. Det er vigtigt at alle har den samme initiale kontakt med patienten, som derfor må beskrives tydeligt f.eks. på en seddel ved patientens hovedgærde, så alle inklusiv de pårørende, laboranter, læger etc. ved besked om hvordan den initiale kontakt er med patienten.

 

Ubehagelige aktiviteter:

Det er vigtigt, at patienten er tryg. Tidspunktet og proceduren må derfor være kendt for patienten. Det skal observeres hvordan proceduren virker på patienten - hvordan er kommunikationen ( vejrtrækning, kredsløb, hudtemperatur og tonus ). Det må markeres tydeligt, hvornår proceduren starter og hvornår den er ovre.

 

Hvile:

Stress ikke patienten. Det er godt at prøve forskellige stimulationer, men ikke for meget forskelligt på en gang.

Hvordan stress føles, hvis man er svært hjerneskadet, fik vi en stærk fornemmelse af ved følgende selverfaringsøvelse:

Vi blev iført ørepropper og sikkerhedsbriller med en snævert og sløret synsfelt. Vi blev herefter guidet rundt på hotellet.Hotelgangen var stærkt trafikeret, idet et andet kursushold netop holdt pause. Uroen på gangen føltes meget ubehagelig, ligesom de uvante omgivelser, hvor jeg ikke selvstændigt kunne finde rundt gjorde mig meget afhængig af den ledsagende person. Pludselig blev min kendte ledsager kaldt til telefonen og udskiftet med en fremmedsproget ukendt dame, som fulgte mig udenfor. Pga. ørepropperne og sprogproblemerne var jeg ikke i stand til at kommunikere med hende, og da jeg ikke kendte hende, var jeg meget utryg ved, hvorledes hun ville guide mig( trapper, forhindringer etc. ) Jeg følte lettelse og spændingerne i min krop blev minimerede, da min kendte ledsager vendte tilbage.

Det er i øvrigt meget vigtigt at patienten også får tid til at slappe af og få ro til hvile. Begrebet hvile, bliver uforståeligt, hvis der hele tiden er uro på stuen. Peter foreslog derfor at der blev sat en seddel på døren, når patienten sov og at dette blev respekteret af såvel besøgende som personale.

Dette er en beskrivelse af blot noget af indholdet på denne kursusdag, som jeg sjældent vil glemme. Selverfaringsøvelserbør inddrages i oplæring af personalet, så vi ved og har følt på vores egen krop, hvordan det evt. kan føles at være ramt af en hjerneskade og blive genoptrænet på en travl, urolig afdeling med mange kontakter.

Såfremt nogle ønsker at læse mere om basal stimulation kan følgende bog anbefales:

Nydahl, P og Bartoszek, G: Basale Stimulation. Ullstein Medical, Wiesbaden 1998.

Bogen er på tysk - der findes ingen dansk udgave.

 

Workshop 2 – Facio Oral Trakt Terapi:

v. Lene Worning.

Undervisere:

Ledende ergoterapeut Anette Kjærsgaard, Bo- og genoptræningscentret Lunden, Varde, har gennem flere år arbejdeti Therapie Zentrum Burgau, er snart færdig med uddannelse til FOTT instruktør.

Ergoterapeut Jim Jensen, Genoptræningscentret Kurhus, Dianalund, Dansk kontaktpersonfor FOTT. Har arbejdet i Burgau, er under uddannelse til FOTT instruktør.

Dagens program var spændende og varieret. Vi startede med at høre om hovedpunkterne i FOTT konceptet, derefter blev den normale og abnormale synkeproces gennemgået, og til sidst hørte vi om mundstimulering. Gennem hele dagen var der indlagt små selverfaringsøvelser, de virkede dels stimulerende men også grænseoverskridende for nogen. I den forbindelse må vi lige nævne den

nyudviklede neuro hilsen, vi sender en speciel hilsen til Bente Hoeck.

 

Hvad er FOTT ?

Konceptet er udviklet af en engelsk talepædagog ved navn Kay Coombes. Konceptet er en del af ABC konceptet, hvor C`et står for Coombes.

FOTT er en forkortelse af Facio Oral Trakt Terapi. Konceptet er baseret på Bobath konceptet og er et tværfagligt koncept, der indeholder en analyse og behandling af sensomotoriske forstyrrelser i ansigt, mund og svælg. Der arbejdes med ernæring, mundhygiejne, nonverbal kommunikation og tale.

 

Den normale synkeproces.

Synkeprocessen inddeles i 4 faser.

-Præorale fase.

Det der sker inden maden kommer ind i munden. De dufte og synsindtryk der er i forbindelse med maden, hvor spytsekretionen øges, så man kommer til at synke.

Orale fase.

Her kommer maden i munden og tyggebevægelserne går i gang, der laves en bolus formation og der sker en bolus transport, dvs. maden transporteres til den bagerste del af munden.

Pharyngeale fase.

Her sker der en afbrydelse af vejrtrækningen og beskyttelse af luftvejene, ved at epiglottis dækker over luftrøret så man ikke fejlsynker.

Osophangeale fase

Her bevæger maden sig ned gennem spiserøret vha. peristaltik.

Vi lavede her forskellige selverfaringsøvelser, med et æble, hvor vi arbejdede os igennem alle 4 faser. Vi arbejdede sammen to og to madede hinanden med æblet observerede hinanden og blev fortrolige med synkeprocessen.

 

Den abnormale synkeproces.

Overordnet er der 3 steder det kan gå galt med tygge og synkeprocessen.

Læbernes evne til at lukke sammen kan være påvirket.

Hel eller delvis nedsat funktion af tunge, kind og svælgmuskulatur

Delvis eller helt manglende funktion i svælgområdet.

Herefter fortalte Anette meget illustrativt om de problemer man ofte ser hos patienterne.

Nakken er fikseret i en bestemt position

Munden er åben

Patienten savler

Patienten hoster under spisningen

Tungen bevæger sig op og ned ved spisning, patienten smasker

Kæben er trukket nedad og tilbage, tungen er også trukket tilbage.

Munden er lukket fast i.

Vi lavede herefter 3 forskellige selverfaringsøvelser, vi skiftedes til at være hemi og tetraplegiker og den sidste gik ud på at følge en verbal ordre, vi madede og blev madet med gåsebryst

Vi oplevede hvor svært det var at spise når du sad i en umulig stilling, kun kunne bevæge dine læber og sutte maden ind osv.

Vi lærte forskellige greb, bl.a. kæbe kontrol grebet, som bruges hos patienter med dårlighovedkontrol, hjælperen står ved patientens dårlige side, lægger armen rundt om hovedet indtil hånden med lethed kan nå den nederste del af ansigtet. Hun holder hagen mellem pegefinger og langfinger, mens tommelen hviler mod siden af ansigtet, ca. midt ud for øret. På den måde kan man facilcitere åbning eller lukning af munden.

 

Hvordan kan vi så hjælpe ?

Det er utrolig vigtig at have en god udgangsstilling når man skal spise, du sidder ved et bord, fødderne er placeret på gulvet, og armene støtter på bordet, du sidder på en spisestuestol med overkroppen så lodret som mulig, hovedets stilling er i fleksion, der skal være en lige linie - næse hage – adamsæble - og navle.

Som hjælper fører du maden forfra og nedefra, for at bibeholde nakken i fleksion. Du skal undgå at der kommer en ”kort nakke”.

Du skal som hjælper bruge din stemme hensigtsmæssig under måltidet, der skal være god tid og ro.

Hvis måltidet varer over en halv time kan madens konsistensvære forkert, man kan da supplere med sondemad. Vi diskuterede i forbindelse med sondemad om den skulle gives som bolus eller kontinuerlig indgift, men kom ikke frem til noget endegyldigt svar.

Brug diætisten

Kriterier for oral ernæring

Der skal være en sikker synkefunktion af spyt, evt. observere patienten i forbindelse med mundhygiejne.

Der skal være en effektiv og spontan hostekraft.

Der skal være tilstrækkelig oral og pharyngeal bevægelighed.

Hvad med at nævne videofluoroskopi og laryngoskopi

Mundstimulering - Hvorfor ?Hvornår ?Hvordan ?

Hvorfor?

Undersøge og normalisere sensibiliteten i munden ( øge eller nedsætte sensibiliteten )

Få kendskab til bidesår

Øge spytsekretionen

Tonus normalisering ( øge eller nedsætte tonus)

Bane vejen for og fremme aktivitet

Perceptionsforbedringer

Udløse synkerefleksen.

Fremmer blodgennemstrømningen

Hvornår ?

Før oral næringsoptagelse.

Før tandbørstning

Almen stimulation hos komatøse ( ændre vågenhedstilstanden ).

Som terapi.

Hvordan ?

Grund stimulation

Munden deles op i 4 dele.

Anvend gummihandske eller gummidut.

Kør 3 gange på gummerne i overmunden i den ene side og udspænd kinden bagefter - tid til at synke, start i den raske side først, for at få størst mulig input. Derefter gentages bevægelsen langs de nederste gummer. Dette gennemføres på alle gummerne.

Tryk på tungen så den bliver konkav, 3 punkter, forreste del, midten, og bagerst – tid til at synke. Drej fingeren og giver et fast tryk på kanten bag fortænderne, der hvor tungen normalt laver n eller t eller g lyden.

Bevægelserne som er beskrevet i rutinen er lig de bevægelser, vi oplever når vi rengøre vores mund med tungen. Det er bevægelser med tungen langs gummerne og det er at bruge tungen i forbindelse med at synke.

Sygeplejen i relation til det tværfaglige samarbejde.

Sygeplejerskens rolle iforbindelse med FOTT blev ikke direkte diskuteret, men i pauserne var der enighed om at grundstimulationen sagtens kunne indgå som fast rutine i forbindelse med plejen.

 

Litteratur.

Davies, Patrcia

Vejen frem – Tidlig rehabilitering efter traumatisk hjerneskade eller anden alvorlig hjerneskade.

FADL.1994.

Lipp,Berthold & Schlaegel, Wolfgang

Wege von anfang an – Fruhrehabilitation schwerst hirngeschadigter patienten.

GmbH, Villingen – schwenningen, 1996.

Hvad betyder FOTT?? Anette Kjærsgaard. Ergoterapeuten 8/97.

Facio Oral Trakt Terapi Anette Kjærsgaard. Ergoterapeuten 8/99.

Referat af Workshop på Landskursus FS 15.

Interscan Hotel Faaborg Fjord

20 – 22 Marts 2000.

 

Workshop 3 – Felicia Affolter.

v. Susanne Skeem.

Undervisere:

Afdelingssygeplejerske Ingrid Helleman, H1 afsnit for svært skadede, Hammel Neurocenter. Afslutter inden længe en 2 årig Affolter uddannelse på Therapi Centrum Burgau, daglig leder af RASP projekt på Hammel Neurocenter.

Sygeplejerske Mette Jørgensen, Hammel Neurocenter. Har arbejdet der gennem flere år, og været med til at starte afsnittet for de svært skadede H1.

Dagen var meget spændende og bød på teoretiske oplæg om Felicie Affolter´s baggrund og metode. For at illustrere dette blev der vist videoklip fra egen praksis, samt lavet selverfaringsøvelser,Undervejs var der tid til spørgsmål og diskussioner.

Felicie Affolter udarbejdede i 70érne en model ”Roden til udvikling”, på baggrund af hendes arbejde med handicappede børn. Modellen bruges i dag som et tværfagligt koncept, kombineret med Bobarth og Coombes, sammen kendt som ABC konceptet.

Affolter konceptet´s mål er at støtte den hjerneskadede i at søge og organisere taktile og kinæstetiske informationer, således at patienten bliver i stand til at handle målrettet og problemløsende. Metoden er guidning, hvorved patienten via berøring får de informationer, som er nødvendig for at et aktuelt problem kan løses.

Ifølge Affolter er det perceptionsforstyrrelser, der er den væsentligste årsag til de problemer den hjerneskadede har.

I forhold til den raske hjerne, har den skadede hjerne ikke filtre til at sortere sanseindtryk, - alt er kaos, - alt har lige stor betydning og indtrykkene giver ikke mening. Perceptionen er forstyrret, og pt. genkender ikke den omverden der omgiver dem, eller det der sker i den.

I stressede situationer påvirkes hjernens komplekse organisering, og i paniksituationer bryder organiseringen sammen. Når hjernen er i kaos, stiger tonus og patienten kan ikke få taktil infor­mation.

Affolter vil bringe patienten i interaktion med omverdenen. Hun beskriver dette som entopologisk forandring, hvor noget flyttes fra et sted til et andet sted, (den mindste forandring i interaktionen ).

For at give patienten taktil og kinæstetisk information skal der være en informationskilde. Informa­tionskilden siger noget om positionen. Dette blev bedre beskrevet meden selverfaringsøvelse, hvor man siddende på en stol, vil kunne mærke den uerstattelige kilde. Kilden vil da være bagsiden af lårene i samspil med tyngdekraften.

Affolter tager udgangspunkt i spædbarnets udvikling. Barnet bevæger sig og berører / udforsker omgivelserne med krop, arme, ben, hænder og mund. Barnet erkender ”jeg er”. Hvis denne erken­delse ikke går op for barnet, kommer det ikke længere i udviklingen. Hvis den comatøse pt. ikke bliver bevidst om, at han er en krop, og der er en verden udenfor, kommer han ikke længere. Det er derfor at vi i plejen afgrænser kroppen og stimulerer til bevidsthed om kroppen, både gennem føle­sansen og stillingssansen. Vi organiserer sanseindtrykkene og strukturerer gennem plejende guidning.

Der anvendes ingen passivebevægelser. I princippet er det patienten der gør alle handlingerne selv. Fx når der tages en T shirt på, er det patientens hånd der trækker blusen ned, eller ved ansigtsvask er det patientens hånd, der holder på vaskekluden omsluttet af sygeplejerskens hånd.

 

Guidning er delt i flere niveauer:

 

Plejende guidning: Kan indgå i alle sygeplejehandlinger, målet er positionen i forhold til omverdenen.

Hverdags guidning: Kan indgå i en del sygeplejehandlinger, målet er at bruge omverdenen, fx at sidde op af en væg.

Intensiv guidning: Oftest en terapeut handling, målet er at tilrettelægge omverdenen så sansningen bliver optimal.

Vigtigt for al guidning er at der er struktur i handlingerne, logisk rækkefølge. Samt at vi vælger den uundværlige informationskilde.

Hvordan kan man se, at guidning har en effekt på patienten?

1.Ændringer i patientens udtryk, fx tonus ændring eller åndedræt.

2.Fortrolighed med sansningen.

3.Blikket bliver ved hændelsen

4.Selvstændigt at fortsætte en bevægelse

5.Vente på at noget skal ske, fx at vente på at kaffen bliver kold.

 

Sygeplejen I det tværfaglige samarbejde:

At arbejde med et tværfagligt koncept som Affolter er, stiller en del krav til de forskellige faggrupper. Ingrid Helleman beskrev det at arbejde tværfagligt og hvordan personalegrupperne trives ved at arbejde side om side. Det er et spørgsmål om holdninger , værdier og handlemåder.

For at kunne arbejde tværfagligt, er det vigtigt at, man er sin egen rolle bevidst. Sygeplejens kerneydelser bliver tydeligere og dermed også sygeplejens rolle i rehabiliteringen af de svært skadede patienter.

Sygeplejens kerneområder retter sig blandt andet mod:

Medicinske problemstillinger:

·Evt. grundsygdomme

·Forebyggelse af krampeanfald

·Forstyrret regulering af blære, tarm, hjerte, lunge, svedudbrud, fordøjelsen, elektrolyt og hormonbalancen.

·Forebygge spasticitet og kontrakturer m.m.

Forstyrret sansning:

·Forstyrret bearbejdning af sanseindtrykkene, perceptionsforstyrrelser.

·Mangel på motoriske færdigheder.

·Pareser afhængig af grundsygdommen.

·Ingen balance.

·Ingen mimik, gestikulation eller sprog.

·Ingen spisen eller drikken, da synke funktionen ikke fungerer.

Nedsat eller forstyrret højere kognitive færdigheder

·Problemløse

·Tænke

·Lære

·Strukturere

·Adækvate følelser – had / kærlighed

·Personlighed

Teori og metode for F. Affolter´s koncept blev i løbet af dagen godt beskrevet med aktuelle video­optagelser, og masser af selverfaringsøvelser for at gøre det forståeligt og selv mærke hvordan det er på egen krop, dog i en væsentlig mindre målestok.

Dagen bar præg af at underviserne er vant til at arbejde tværfagligt, og dette gav gode diskussioner om hvad der er sygepleje, og hvad der er terapeut arbejde, samt hvad der bør gøres i fællesskab. En endegyldig konklusion vil der sikkert aldrig være, idet det stadig handler om værdier, holdninger og handlemåde. Ingrid Helleman kunne afslutte dagen med, at det vi opfatter som sandhed i dag behø­ver ikke nødvendigvis at være sandhed i morgen. I det tværfaglige samarbejde flytter grænserne sig, det er en konstant faglig og personlig udvikling.

 

Litteratur:

”Behandling af perceptionsforstyrrelser – Affolter konceptet”

Affolter og Bischofberger

Munksgaard 1996.

”Vejen frem”

Patricia Davies

FADL 1994.

”En model og en praksis bliver til”

Pernille Jensen,

Ergoterapeuten 12 / 96.

”Felicie Affolter´s teori i den rehabiliterende neurosygepleje“

Ingrid Hellemann

Klinisk Sygepleje6 / 99.

”Terapien er indlejret i sygeplejen”

Anne Vesterdal

Sygeplejersken 24 /97.

”Affolter: guidning i dagligdags aktiviteter”

Marianne Thelle Nielsen og Anette Kjærsgaard

Ergoterapeuten 9 / 97.